בדיקת הסי.טי הפכה לאופנה

פורסם ב"גלובס" במאי 2003 .  אנא קחו בחשבון שהטכנולוגיה התפתחה מאז.

חלקו בדמיונכם את כל הגוף האנושי, מהסנטר ועד מתחת לירכיים, לפרוסות של מ"מ אחד. עכשיו הפעילו סורק CT רב-פרוסתי (MultiSlice). כל השטח הזה ייסרק ויאובחן בפחות מ-30 שניות, בחיתוכים ל-16 "פרוסות" לרוחב הגוף. סריקות סי.טי (טומוגרפיה ממוחשבת) של כל הגוף (Whole-body CT screening) הן המילה האחרונה בתחום ההדמיה הרפואית. השאיפה לאיבחון מוקדם של מחלות היא יעד חשוב, ושילוב שני הגורמים האלה נראה אידיאלי.

אבל, יש אבל גדול. בארה"ב התעוררו בשנה האחרונה המון אנשים בריאים (ואמידים, כנראה), שזכו לכינוי worried wealthy או worried well. האנשים הללו "רק רוצים להיות בטוחים", והם מקווים שסריקה של הגוף כולו תוכל לגלות אצלם בעיות רפואיות בשלב מוקדם, עוד לפני הופעת הסימפטומים. משהו כמו צ'ק-אפ שנתי אצל הרופא, רק מעט יותר לוקסוס (יש אפילו כאלה שהזדרזו להעניק סריקת גוף כמתנה ליקיריהם).

הביקוש, אם כך, גדול, ומתבטא גם בקמפיינים פרסומיים. יש רופאים רבים המעודדים זאת. אומרת ד"ר קארן הורטון (Horton) ממחלקת הרדיולוגיה בבית החולים היוקרתי ג'ונס הופקינס: "אנשים מעוניינים לקבל את השליטה בבריאותם וליהנות מהיתרונות של איבחון מחלות אפילו לפני שהסימפטומים מתפתחים. סי.טי יכול להפוך לכלי חשוב בתחום הזה".

אבל לא ברור אם הפרוצדורה הזו מומלצת לאנשים בריאים, שלא התגלו אצלם סימפטומים ממשיים המצריכים בדיקה. רמות הקרינה המעורבות בתהליך מדאיגות רופאים מסוימים, הטוענים כי התועלת בבדיקה כזו אינה מובהקת מדעית ואינה מצדיקה את הסכנות שבקרינה (פי 250 מצילום רנטגן רגיל). גם המחיר לסריקה גבוה למדי, 500-1,200 דולר (לפי שטח הגוף הנסרק), וחברות הביטוח לא ששות לשלם אותו. "השאלה היא לא אם זה יקר, אלא אם זה נחוץ", אומר פרופ' רוברט גולד (Gould), נשיא התאחדות הרופאים האמריקאית (AAPM).

גם ה-FDA אינו נוטה לאשר אוטומטית מערכות כאלה, ומסביר לאוכלוסייה כי אין להפריז בהערכת הסי.טי. תוצאות האיבחון פשוט אינן מדויקות מספיק, אומרים בפד"א, ועשויות לגרום לאיבחון של חולים כבריאים וההפך. ולגבי חולים הנושאים סימפטומים, אומר הפד"א: עדיין אין תוצאות מובהקות לגבי איבחון של מחלות כסרטן ריאות או סרטן עמוד השדרה. לעומת זאת, הקרינה הנפלטת עלולה לגרום לסרטן בשלבים מאוחרים.

עד כמה סריקת גוף שלם מוצדקת באיתור מוקדם של מחלות? סורקי סי.טי טובים בעיקר באיבחון של מחלות קיימות, שכבר יש חשד לגביהן, במיוחד בסרטן ובפגיעות ראש. אם גידול נמצא לפני ההתפרצות, לא בטוח שסי.טי יאבחן אותו. ומצד שני, רמת הדיוק אף פעם אינה 100%. כך שהחשש הוא שדיאגנוזות של "false positives" יגררו את החולה
והרופא לפרוצדורות רפואיות נוספות, לא בהכרח מבוססות. מי רוצה לעבור ניתוח להסרת גידול שלא קיים? בנוסף, יש מחלות רבות, הורמונליות או זיהומיות, שאי אפשר לאבחן בסריקות.

בין השורות, הפד"א גם מטיל ספק במידת הדיוק שבאיבחון. באתר הרשות נאמר במפורש: "אנשים לא מבינים שסריקת סי.טי של כל הגוף לא תתן להם את השקט הנפשי שהם מבקשים, או את המידע שיאפשר להם למנוע בעיות בריאותיות". זאת ועוד: "הפד"א לא ממליץ על יצרני הסי.טי לכל הגוף לשווק את הסחורה לאנשים לא-סימפטומטיים", שכן השימוש בסריקת כל הגוף אצל אנשים בריאים מעמיד בספק את התועלת שבעניין. עם זאת, הוא מודה שאינו מקיים רגולציה בקרב הרופאים, ומשאיר את העניין לשיקול דעתם.

רופאים סחוטים וחסרי לקוחות
כאן צריך להפריד, כמובן, בין הטכנולוגיה לבין השימוש שנעשה בה. סריקת סי.טי אכן מסייעת לגלות מחלות שונות בשלב מוקדם: סרטן (בעיקר סרטן ריאות, שכיום מאובחן ברנטגן), גרורות סרטניות, הסתיידויות עורקי לב או מחלות כבד. מצד שני, השימוש המופרז מייצג כנראה שיגעון בריאות אמריקני, חוסר הבנה מצד האוכלוסייה – וגם אינטרסים כלכליים חזקים של מרכזים רפואיים.

רדיולוג שלא הזדהה בשמו התלונן באתר רפואי, על מרכזים רפואיים פרטיים הצצים כפטריות אחרי הגשם, ומפרסמים בצורה אגרסיבית. המרכזים הללו, הוא מספר, פועלים על מתח רווחים נמוך והרופאים בהם בוחנים תוצאות של סריקות מרחוק, בשיטת הסרט הנע. השיטה הזו משאירה את רופאי בתי החולים סחוטים, חסרי לקוחות ופועלים על מתח רווחים נמוך. "כדי להישאר בביזנס, צריך להתחרות", כתב אותו רופא. "וכאשר נפתחים מרכזי רפואה פרטיים שמציעים סריקות בעיקר כדי למשוך חולים, אנחנו נאלצים לעשות אותו הדבר כדי לנסות לשמור על החולים הקיימים שלנו".

מצד הרפואה, יש תומכים רבים בהטמעה אינטנסיבית של הטכנולוגיה. מרכזים רפואיים מביאים עדויות של חולים שאובחנו בשלב מוקדם, ולמעשה ניצלו בזכות הסריקה. גופים מקצועיים רבים המליצו על סריקת סי.טי, בגלל שיעור הקרינה הנמוך יחסית (לדגמים מדורות קודמים) שהיא גוררת. אחד התומכים הנלהבים הוא פרופ' מייקל בראנט-זוואדצקי (Brant-Zawadzki), המנהל הרפואי לרדיולוגיה במרכז הרפואי Hoag Memorial בקליפורניה. בראנט-זוואדצקי זועם על טענת הפד"א שלפיה הסריקה "הופכת בריאים לחולים". בסך הכל, הוא אומר, מדובר בטכנולוגיה מהירה ויעילה. למה הפד"א תומך בממוגרפיה אבל לא בסי.טי?

עם זאת, הוא מודה שלשיטה יש גם חסרונות. בניגוד לבדיקה המהירה, פרשנות הנתונים לא הופכת מהירה יותר. ובשיטה החדשה, הרדיולוג, האמון על מכונות, הוא שחייב להיפגש עם החולה ולהסביר לו מה מצבו. פעם, בבדיקה ממושכת יותר, החובה הזו היתה מוטלת על רופא המשפחה. בעיה נוספת היא "עניין הרווחיות". סטארט-אפ שבראנט-זוואדצקי עצמו הקים בתחום הזה נסגר, לדבריו, מפני שנכשל בתחרות המטורפת בשוק.

לא לפספס אף גרגר פלפל
לשמחתה של ג'נרל אלקטריק מדיקל סיסטמס, היא רק מייצרת, ולא ממליצה על שימוש. ד"ר ג'רי ארנסון (Arenson), מנהל בכיר בחטיבת מו"פ סי.טי בג'נרל אלקטריק מדיקל סיסטמס בחיפה, מודיע: "אני מכיר את הנושא אבל אני לא בדעה זו או אחרת, אני מהנדס ובא מהצד המדעי". להערכתו, 99% מהשימוש הוא בידי רדיולוגים מאבחנים, "אלה שמחפשים משהו".

ועם זאת, הוא מודה, "GE אומנם מעורבת בזה כחברה, היא הספקית העיקרית של סורקים כאלה". למעשה, GE היתה הראשונה להציג סי.טי של 16 פרוסות, ומחזיקה בנתח שוק של יותר מ-50% – כמה מאות מכשירים בלבד לעת עתה. על אותה משבצת, של 16 פרוסות, עומדות גם פיליפס ("מתחרה עיקרית"), שהשיקה סורק 16 פרוסות ביולי שעבר, וכן סימנס וטושיבה. ועם זאת, ארנסון מתגאה ש"ל-GE יש את הפרוסות הכי דקות, 6.625 מ"מ בכל כיוון, זו פיסת הרקמה הקטנה ביותר שניתן לראות, המתחרים עומדים ברמה של 25% יותר גרוע מזה".

ארנסון רואה שלושה יתרונות בדור החדש של הסורקים: ניתן לאבחן מהר יותר, מה שמפחית את לחץ הזמנים של הרופא. המהירות גם מתירה פחות תזוזה ונשימה של החולה בזמן הסריקה, כך שרמת הדיוק עולה. מספר הפרוסות גם משפר את הדיוק: "זה כמו סלאמי עם גרגרי פלפל בתוכו. כשחותכים פרוסות דקות יותר, לא מפספסים אף גרגר". ושלישית, הוא אומר, השוק כולו מתקדם בהבנה עמוקה יותר של האפליקציות לסי.טי, בעיקר בהדמיית עורקי לב. "זו עדיין לא פרוצדורה מקובלת להדמי
ית עורקי לב, אבל אני מאמין שיום אחד סי.טי יחליף את הצינתור".

ש: מה לגבי רמות הקרינה?
"סי.טי תמיד מקרין יותר מרנטגן, אבל הערך האיבחוני שלו גדול יותר. לעומת סורק חד-פרוסתי, לסורק רב-פרוסתי יש יותר ערך איבחוני – ו-10% פחות קרינה. ל-GE גם יש במערכת 5 מתקנים שונים להפחתת קרינה".

שוק הסי.טי העולמי מקיף היום 2.5 מיליארד דולר. לפני 25 שנה עדיין פעלו סורקי סי.טי נפרדים לראש ולגוף. בשנים האחרונות היתה התקדמות במספר הפרוסות, מ-4 פרוסות ב-1998 ל-8 פרוסות, ובשנה שעברה גם ל-16 פרוסות. מהירות הפעולה עלתה פי 32, ומחזור החיים של הסורקים ירד בהדרגה, מ-7-10 שנים לכ-3-4 שנים. העבודה על דור העתיד, מספר ארנסון, מתמקדת כעת בשיפור הביצועים והמהירות.

"זה שוק מאוד תחרותי", הוא מסכם. "אני לא מקנא ברדיולוגים היום. מי שקנה מערכת לפני שנתיים, כבר בא אליו סוכן מכירות ומתחיל לדבר על הדור הבא. מצד שני, הם נהנים משיפור כל שנתיים".

סורק לכל חולה
מי שדווקא לא מתלונן הוא ד"ר לורנס טננבאום (Tanenbaum), ראש מחלקת הנוירו-רדיולוגיה, MRI וטומוגרפיה ממוחשבת במרכז הרפואי JFK שבניו-ג'רזי. טננבאום הוא משתמש קצה נלהב, והיה אחד המשתמשים הראשונים באחד מ-16 המרכזים הרפואיים בעולם שבהם הוטמעו מערכות הסריקה (של ג'נרל אלקטריק, לה הוא יועץ). ל"גלובס" סיפר, בדרכו מבית חולים לבית חולים, כי במקום עבודתו בניו-ג'רזי יש שתי מערכות סי.טי 16 פרוסות, "שעובדות כל היום", עם כ-50 חולים ליום על כל מכונה. "כשהתקינו לנו את המערכת, היינו מאמצים מוקדמים של הטכנולוגיה. אבל עשינו את זה לבד, בלי בעיה", הוא אומר.

הדור הקיים של הסורקים עדיין דומיננטי, אומר טננבאום, אבל ריבוי הפרוסות גרם לקפיצה גדולה בעיקר בתחום ההדמיה של עורקי לב. "זה שינוי דורי, שחל ב-15 השנים האחרונות. בסוף שנות השמונים הסי.טי כבר היה מאוד חשוב, אבל גם מאוד איטי. בדיקה אחת יכלה לקחת שעה. הפרוסות לא היו יכולות להיות מחולקות בצורה אחרת. גם הקרינה היתה גבוהה הרבה יותר כיום, לפחות בקרדיולוגיה, ניכר שינוי עצום. יש כעת יכולת להביט לתוך עמוד השדרה, לתוך עורקי הלב".

טננבאום חוזה גם השפעה של היכולות הללו על שוק התרופות, אבל לדבריו עדיין מוקדם מדי לכמת אותה. בנוסף, הסורק החדש עובד פי ארבעה יותר מהר מקודמיו. "יש לזה השפעה עצומה על מה שאנחנו עושים ביומיום. אפשר לטפל בהרבה יותר חולים. שינוי עצום נוסף הוא ביכולת האיבחון: פעם היתה גישה מאוד מוגבלת לסי.טי, והרבה חולים לא יכלו לקבל גישה לסורק. עכשיו אין בעיה עם זה".