רשות התרופות כמרקחה

 

בתחילת השנה מונה נציב חדש לרשות המזון והתרופות האמריקאית (FDA), והחל לפעול במרץ. אבל עד למינויו שבעו יצרניות התרופות מרורים רבים. הרשות, שאמורה לאשר כל תרופה חדשה שיוצאת לשוק, קרטעה ולא הצליחה לגלות קו פעולה אחיד. גם כעת, כשהעניינים חזרו למסלולם, מתנהלים ויכוחים ציבוריים על האופן והקצב שבהם מאושרות תרופות חדשות. המאמר הזה, שפורסם במקור ב"גלובס" ומובא בשינויים ועדכונים קלים, סוקר את הלחצים שתחתיהם פועלת הרשות ומנסה לבחון אותם בהבט היסטורי.

 

"מאז תחילת המאה, יזמים רבי תושייה פרסמו מגוון רחב של תרופות לסרטן, כולן אמורות להיות פשוטות וחסרות כאבים, ובהן טרפנטין מזוקק, חרדל, שמן, ביצים ואמוניה, עובש של כבול, סידורים של מנורות סופה צבעוניות, משחות שהוכנו מגליצרין וגבינת לימבורגרו. ניתן היה לצפות שהקונגרס יחליט להגן על החולים כרונית, ועל חולים אחרים, מהמגוון הרחב של תרופות-המרפאות-כל תוצרת בית, שהגו מוחות יצירתיים".

(בית המשפט העליון בארה"ב, 1979, בתיק המדינה נגד Rutherford).

 

שנת 2001 היתה רעה לאישורים לשיווק תרופות. על כל אחת שהתקבלה, נדחו אחרות על הסף. גם אם תרופה לא נדחית ממש, הרשות האמריקאית למזון ותרופות (FDA) מבקשת זמן נוסף, נתונים נוספים מניסויים קליניים או תיקונים בשיטות הייצור.

המקרה הדרמטי האחרון היה זה של חברת ImClone, שתרופה לטיפול בסרטן החלחולת שפיתחה נדחתה על הסף. הפד"א החליט כי הניסויים הקליניים בוצעו בצורה לא מספקת. בלי קשר, התעוררו חשדות שמנכ"ל החברה מסר מידע מוקדם למשפחתו וחבריו על כשלון התרופה, וזה הספיק כדי להפיל את המניה לקרשים, להעמיד בצרות את ענקית התרופות בריסטול מאיירס שהצהירה כי תשקיע שני מיליארד דולר בתרופה הזו, ולפתוח חקירה של ועדת המסחר והאנרגיה ושל הרשות לניירות ערך נגד החברה, כדי לבדוק הטעייה לכאורה של המשקיעים (הערה מאוחרת: הפרשה הזו המשיכה להתגלגל, ונגמרה בעונש מאסר למנכ"ל החברה. הארביטוקס עשויה להיות מאושרת לשיווק בקרוב).

כאן חברו נוקשות של הרשות ושלומיאליות (או נוכלות, מי יודע) של החברה, לכדי קטסטרופה שהשפיעה קשות גם על הסקטור כולו – בשווקים ובמצב הרוח. אם ב-1999 אושרו לשיווק 40 תרופות חדשות, מתוכן 13 תרופות ביוטק, כיום הטענות הן שיש יותר ויותר עיכובים או דחיות של תרופה העומדת בפני קבלת אישור לשיווק. בשנת 2001 נספרו יותר מעשר תרופות שלא זכו לקבל אישור לשיווק – וזה הרבה.

למה, בעצם? גרסת התעשייה היא, שהרשות יושבת ללא נציב כבר יותר מחצי שנה, מאז פרישתה של ד"ר ג'יין הני (Henney), ששימשה כנציבה. קרל פלדבאום, ראש ארגון תעשיית הביוטכנולוגיה (BIO), אמר כי "יש תחושה של סחף בתוך הפד"א, שרע במיוחד עבור חברות ביוטק קטנות ויצירתיות, כי התרבות בפד"א התחילה בהדרגה להירתע מסיכונים". לשון אחר, כשאין בוס, הפקידים נוקטים משנה זהירות. מה שנוטים לשכוח הוא, שהני הגיעה לפד"א לאחר כשנתיים של פעילות ללא נציב.

לפני הני כיהן במשך שש שנים נציב מיתולוגי בשם דיוויד קסלר, ודווקא תקופת הכהונה שלו עשויה ללמד על המתרחש מסביב לפעילות הפד"א. קסלר התפטר בסוף 1996 על רקע פרשייה שנגעה לשוברי נסיעה וחשבון ההוצאות שלו. התעשייה אהבה לשנוא אותו, הדביקה לו כינויים כמו "בירוקרט" ו"הנציב הגרוע ביותר בהיסטוריה", וטענה שבלתי אפשרי לעבוד מולו. קסלר, שמונה לתפקידו ב-1990 על ידי בוש האב, הכריז שיעמיד בראש סדר העדיפויות את יעילותה של הרשות, ומצא עצמו נהנה דווקא מתמיכת קלינטון, בתוך ממשל דמוקרטי שהיה חשדן יחסית כלפי תעשיית התרופות.

כך, ב-1992, פורסם כי אצל נשים שהשתילו סיליקון בחזה נגרמו נזקים לרקמות מחברות. בתגובה, אסר קסלר על השימוש ברוב שתלי הסיליקון ללא בדיקות מדעיות מקיפות. הפרשה הובילה לתביעה ופשרה של 4.1 מיליארד דולר נגד מייצרת השתלים, דאו-קורנינג. טענות התעשייה והליברלים היו, שהפד"א נהג במקרה זה כגוף פוליטי ולא כגוף רגולטורי. עוד נטען, כי קסלר פעל בעיקר לפי דרישותיהם של קבוצות חולים קולניות וניסה לזרז את הרגולציה בעניינם.

ועדיין, אין מחלוקת על כך שקסלר עשה כמיטב יכולתו בשיקום ארגוני של הרשות, ובהאצה של תהליך אישור התרופות והמיכשור הרפואי. מתוך 117 תרופות הביוטק שאושרו עד היום, 75% אושרו בשש השנים האחרונות. ב-1990 לקח כ-30 חודש לאשר תרופה, וב-1998 רק 11.7 חודש. אגב, בימיה של ג'יין הני, שהחזיקה מעמד מנובמבר 1998 עד ינואר 2001 , עלה זמן אישור התרופות לכדי 17.6 חודשים. היא פרשה מסיבות לא ברורות, מעט לפני שבוש נכנס לתפקידו כנשיא. ההערכות היו שעד אוקטובר 2001 ימונה נציב חדש, אבל זה לא קרה. כרגע משמש כנציב בפועל ברנרד שווץ, סגנה של הנציבה שפרשה.

התקווה כעת היא למצוא מישהו אקטיבי מספיק כדי לזרז את האישורים, וכדי שחברות התרופות יוכלו לחיות איתו – ומצד שני חזק מספיק כדי לעמוד בפני לחצים של הלובי החזק של החברות. אבל כאמור, העניין הפרסונלי הוא רק אספקט אחד של הלחצים שאיתם מתמודדת הפד"א. ישנה שאלת המדיניות, ועליה סב הוויכוח האמיתי. הרשות חשופה תמידית ללחצים של תעשיית התרופות, של קבוצות חולים מאורגנות, ושל חברות הביטוח הרפואי ונציגי ממשל. וכבר שנים מתנהל ויכוח בארה"ב לגבי מידת החומרה שה-FDA רשאית לגלות, ומידת הזמן שנדרש למתן אישור לשיווק תרופה.

מאז שתוקן חוק אישור התרופות ב-1962 (בעקבות פרשת התאלידומיד) ועד היום, הליך אישור תרופה לשיווק לוקח 10-7 שנים. שנתיים של ניסויים פרה-קליניים, פלוס כמה שנים של ניסויים קליניים בבני אדם, לבדיקת רעילות, יעילות, תופעות לוואי ומינונים בטוחים. רק אחר כך מוגשת בקשת אישור לשיווק (NDA). אין כאן יוצאי דופן – למעט הקלות נקודתיות ברגולציה של תרופות לאיידס, והבטחה לזרז את אישורן של תרופות המיועדות למחלות נדירות וחשוכות מרפא. הססטיסטיקה המקובלת מורה, כי 15%-10% מבקשות האישור לשיווק של תרופות חדשות יידחו בידי הרשות, גם אם הממצאים בשלב השלישי של הניסויים הקלינים היו חיוביים.

אבל זה קורה, אומרים מתנגדי הרשות, תוך עיכובים וערימות ניירת, שגורמים לאלפי חולים למות או לסבול ללא צורך. המתנגדים טוענים כי המערכת הרגולטורית מסורבלת וזקוקה לרפורמה שתפחית את עלויותיה הגבוהות. שאיפתם היא לבזר ולהחליש את הפד"א, כך שתוגבל יכולתה "לכפות שיפוט רפואי ולשלוט בייצור הידע הרפואי". טענה פילוסופית יותר אומרת, כי אין להעריך תרופות רק על סמך היעילות והבטיחות (שהרי כל תרופה היא גם רעילה במידת מה), אלא לשקף את המחיר של איסור השימוש בתרופה מול המחיר של התרתה לשימוש. על פי מתנגדי הפד"א, יש לשאול לא אם התרופה בטוחה, אלא אם היא מייצגת "חלופה הגיונית" בנסיבות הספציפיות של כל חולה. את הסיכונים שבתרופה יש לשקול אותם מול סיכוני המחלה, אבל במחלות אנושות יש להטות את כף המאזניים לטובת אישור התרופה.

הרפובליקנים מתקוממים גם נגד מה שנראה להם כהגנה מוגזמת על החולים, וכתפיסה של החולים כ"פגיעים וחשופים לניצול". תנו לחולים להחליט בעצמם איזו תרופה לקחת, הם אומרים. הטענה היא שהתקשורת השקופה יותר בין חולים, יצרנים ומספקי שירותי בריאות מייתרת חלק ניכר מתפקידי הפד"א. תומכי חופש המידע מציעים לאפשר לרופאים וחולים להשתמש בכל תרופה או טיפול, כל זמן שיידעו כי אין לו אישור פד"א.

מנגד, טוענים הליברלים ותומכי הרגולציה המחמירה, בריאות הציבור חשובה מהשוק החופשי. אם כל תרופה חדשה לסרטן, למשל, תאושר, רק כיוון שהיא עשויה להיות "חלופה הגיונית" לחולים סופניים, הדבר יוריד לאפס את המוטיבציה של חברות התרופות לערוך ניסויים קליניים. יש אף הטוענים כי הרשות מושפעת יתר על המידה מ"גורמים בעלי אינטרס בתעשייה". טענה נוספת היא שעדיף לתרופה להתעכב עוד מספר חודשים בצנרת הפד"א, מאשר להגיע לשוק, להתגלות כמסוכנות ולהיאסף מחדש (הערה מאוחרת: סטטיסטית,נראה שגם תרופות שמאושרות בהליך מזורז, לא מסתייעות). רק ב-2001, כמעט 30 תרופות נאספו מהשוק בנסיבות כאלה, או שהתווייתן הוחמרה. והלא הפד"א קיים בעיקרון לא כדי לאשר תרופות, אלא כדי למנוע מתרופות מסוכנות להגיע לשוק.

כמעט שאין חולק כי יש תופעות לוואי שמתגלות רק לאחר כניסת התרופה לשוק. בחודש האחרון התברר לחברת Purdue Pharma האמריקאית כי 45 תביעות משפטיות הוגשו נגדה, לאחר שהתבררה ההשפעה הממכרת של תרופת OxyContin מפיתוחה. מדובר במשכך כאבים חזק שנמכר במיליארד דולר, אבל גרם למוות של חולים כתוצאה ממינון יתר. הפד"א הזדרז לשנות את התוויית התרופה ל"קופסה שחורה" (הדרגה החמורה ביותר). החברה טענה כי לא היתה מודעת להשפעות הממכרות. האם ניתן להסיק כי הפד"א לא החמירה מספיק באישור התרופה?

כמובן, שורשיו של הוויכוח הזה הולכים רחוק עד לקוטביות הישנה – ליברליזם (התרופה כמוצר צריכה אינדיבידואלי) מול מדינת רווחה (אישור התרופה לשיווק כשירות של המדינה). אבל גם כשהוויכוח מתנהל על פסים מעשיים לגמרי, הוא אינו פשוט. ברור שתרופות למחלות כמו סרטן ואלצהיימר, מיועדות לאנשים שכמעט אין להם מה להפסיד. מצד שני, עם כל הכבוד למעשה ההומני שבאישור מהיר, לא ניתן ללמוד הרבה מניסוי קליני שנערך באדם גוסס, ודאי לא לסנן מתוך הנתונים את תופעות הלוואי הישירות של התרופה.

צד אחר של העניין הוא, שצעדי הפד"א המגבילים נראים בדרך כלל לאחר שערוריות נקודתיות, המסבות את תשומת הלב ל"חורים" ברגולציה. כך קרה במקרה הקלאסי של התאלידומיד, תרופה שמעולם לא הגיעה לשוקי ארה"ב. תרופת ההרגעה הזו גרמה למומים מולדים אצל תינוקות של נשים הרות שנטלו אותה, באירופה (ובישראל). ללא המדיניות הנוקשה יחסית של הפד"א, טוענים תומכי הרשות, היתה התופעה מגיעה גם לארה"ב. המתנגדים דווקא טוענים שהפד"א כמעט אישר את התאלידומיד, ושמלאי גדול של דוגמיות שלה נמצא באותה עת אצל רופאים ברחבי ארה"ב. לקח לרשות חודשים לאסוף אותן מחדש, הם אומרים, בשלומיאליות גדולה. אבל ההשפעה החזקה ביותר של הפרשה היתה תיקון בחוק שהחמיר את הליכי בדיקת התרופות לפני אישור.

מקרה אחר העשוי להשפיע רגולטורית הוא מותו של ג'סי גלזינגר, נער בן 18 שהשתתף בניסוי בתרפיה גנטית באוניברסיטת פנסילבניה. גלזינגר, חולה במחלת כבד נדירה, מת בגלל תופעות לוואי של הטיפול ולאחר שהחוקרים לא גילו לו ולמשפחתו כי ניסויים דומים בקופים גרמו למותם – כלומר, גילו רשלנות רפואית חמורה. בינואר 2001 יצא הפד"א בהצעת חוק הדורשת שכל נתוניהם של ניסויים קליניים בריפוי גנטי ובהשתלת רקמות זרות בבני אדם (Xenotransplantation) יהיו גלויים לציבור באתר הרשות. כולל פרוטוקולים של הניסויים, הקריטריונים להשתתפות בהם, נתוני בטיחות של המוצר, תוצאות הניסויים והמצב הרגולטורי של הממצאים.

התעשייה, כמובן, הקימה קול זעקה. פרסום גלוי כזה, אמרו נציגי BIO, יעורר בהלה בציבור, וייטול את עוקצה של התחרות בענף. אבל בינתיים שום דבר לא זז: לאחר פרישתה של הני הובטח כי הממשל יבחן את מדיניות החשיפה של נתונים מניסויים קליניים. 

בשעתו, בשיא הדיון הזה, שלח ארגון BIO מכתב לבוש, המפרט את "האג'נדה של התעשייה". בין היתר נאמר שם: "תעשיית הביוטכנולוגיה זקוקה למנהיגות חזקה מהפד"א והנציב החדש חייב להפוך על פיה את המגמה של זמני בחינה מתארכים (…) התסריט הגרוע ביותר לתעשייה שלנו יהיה שאיש לא ימונה במשך כמה חודשים, או שתוצג מועמדותה של דמות שנויה במחלוקת, שתאט את תהליך אישור המינוי במספר חודשים".

אבל עם או בלי נציב, הפד"א הולך על חבל דק מאוד, במסלול בלתי אפשרי. לעולם לא ירצה את כולם. ליברלים ואנשי תעשייה יטענו שהוא נועץ מקלות בגלגלי ההתקדמות הרפואית. מתנגדי ההנדסה הגנטית יאמרו שהוא אינו מקדיש די תשומת לב לסיכונים שבטכנולוגיה. אבל העובדה היא, שגם פד"א חלש משפיע בצורה חזקה על התעשייה. ויש סיכוי גדול, שפד"א חזק יוכל רק לתרום לייצוב הביטחון שלה, שאינו תמיד יציב כפי שהוא נראה.

(פורסם ב"גלובס", ינואר 2002).

Post a comment or leave a trackback: Trackback URL.

תגובות

  • גילעד  On 20 ביוני 2003 at 10:14 pm

    נדמה שההחלטה להעניק הטבות רגולטוריות לתרופות הקשורות באיידס או במחלות נדירות וחשוכות מרפא (בינתיים?) אחרות היא בעייתית, לפחות לפי דוגמאות היסטוריות שאני בטוח שאת מיודעת לגביהן.

    לא פעם הסתבר שתרופה למחלה "פושטית" כמו שפעת מצויה (בעיקר בחורשות של הקק"ל) יכולה להיטיב את הסימפטומים של חולים במחלות חשוכות מרפא. רק לאחרונה קראתי על תרופה למחלה כלשהי (לא זוכר, סליחה), שהעניקה לחולי פרקינסון חיים חדשים.

    בכך שמקשיחים עמדות כלפי התרופות ה"רגילות" (או, יותר נכון, מקילים על התרופות ה"תקשורתיות") מפסידים את עוצמת "יד המקרה" שהביאה למהפכות גדולות ברפואה הפרה-מודרנית והמודרנית.

    מה דעתך?

  • אביבה  On 21 ביוני 2003 at 12:20 am

    נכון, פלמינג גילה את הפניצילין בכיור שלו, אחרי כמה ימים שלא שטף את צלחות הפטרי (קורה לכולם). מצד שני, הפד"א הוא רשות ממשלתית. האם היית מצדיק החלטת ממשלה בכל תחום אחר, שהיתה מסתמכת על עיקרון כמו "יד המקרה"? לקבוע עובדות בצורה אקראית ולראות אם זה עובד? אני לא בטוחה.

    היה מקרה של תרופה בשם הרצפטין (Herceptine),
    ששמה נקשר במוות של כמה חולות סרטן שד. הפד"א שלח אז (לפני כשנתיים) מכתב רשמי לרופאים, ובו אזהרה לתת את התרופה במשורה, ורק לחולות ספציפיות. בזמנו כתבתי נחרצות על העניין הזה, וטענתי שמי שאישר אותה לשיווק לא פעל באחריות. נציגי החברה המייצרת בארץ (רוש) טענו להגנתם שמקרי המוות האמורים ממילא נרשמו אצל חולות בשלב סופני ביותר, ושאם כבר, היתה זו ההרצפטין שנתנה להם עוד כמה ימים ושבועות. אני חייבת להודות שבזמנו ההסבר הזה נשמע לי כמעין-התגוננות. היום אני יודעת שאכן, אין תרופה לסרטן, יש רק טיפולים מאריכי חיים. והם לא פחות חשובים.

    חולים בשלבים סופניים, ואפילו לפני כן, ינסו פשוט הכל כדי להחלים ולחיות. האם צריך לשלול מהם את הזכות הזאת? לא באופן גורף. אבל – אבל! – יש הצדקה למדיניות ה"קרירה" הזאת של הרשויות, דווקא בגלל שמדובר בנושאי חיים ומוות. העובדה שמול הפד"א עומדים אנשים חולים/גוססים לא צריכה להפריע לו לחשוב היטב-היטב ולשקול כל כמה שהוא צריך. אחרת שוק התרופות לא יהיה שונה משוק הרפואה האלטרנטיבית, שאי אפשר להבחין בו בין מה שבאמת יכול לעבוד ובין מה שסתם נותן אפקט פלצבו.

    והבונוס הוא, שאם תרופה אושרה לשיווק בארה"ב (בניגוד לאירופה, שם התהליך מהיר יותר), אתה יכול להיות בטוח שבדקו בציציותיה, באמ-אמא של ציציותיה.

  • איתן כספי  On 21 ביוני 2003 at 2:42 pm

    הם חייבים להחמיר מסיבה פשוטה: הצעד הבא יהיה שאם בתרופה הבאה שהפד"א יאשר יתגלו בעיות – חולים יתבעו גם את פד"א, בגלל שהתרשלה (לדעתם) בתפקידה להגן על הציבור (והיא מממומנת מכספי הציבור).

    כמו שגם אמרת בתגובה לגילעד, הם יודעים שהם "אור לגויים" (כמו ה-FCC בתחום התקשורת) לרשויות דומות בעולם, ולכן הם גם רוצים לשמור על המוניטין שלהם, שנמדד על פי מיעוט התרופות הבעייתיות שחמקו תחת ידם.

    אגב, בקשר למקרה של ג'סי, נראה לי שהיית עדינה בניסוח שלך, והוא היה צריך להיות "גילו רמאות רפואית חמורה".
    הם ידעו ששלב קודם בניסיון לא הצליח (קופים) אך למרות זאת עברו לשלה הבא (אנשים) בלי ליידע את החולים.

להשאיר תגובה

הזינו את פרטיכם בטופס, או לחצו על אחד מהאייקונים כדי להשתמש בחשבון קיים:

הלוגו של WordPress.com

אתה מגיב באמצעות חשבון WordPress.com שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Twitter

אתה מגיב באמצעות חשבון Twitter שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת Facebook

אתה מגיב באמצעות חשבון Facebook שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

תמונת גוגל פלוס

אתה מגיב באמצעות חשבון Google+ שלך. לצאת מהמערכת / לשנות )

מתחבר ל-%s

%d בלוגרים אהבו את זה: