אביוקור והלב המלאכותי השלם הראשון

בסוף ספטמבר העניק ה-FDA "אישור ראשוני" לשיווקו של הלב המלאכותי השלם הראשון בעולם. הנה הזדמנות לספר פה על דרך החתחתים של הלב הזה. אני עוקבת אחריו כבר כשנתיים, בהשתאות גדולה, וכאן תובא כתבה שפורסמה ב"גלובס" בדצמבר 2001, פלוס עדכונים, שפצורים ותוספות מאוחרות.

הוא נורא יפה, הלב, נכון? אפילו ברנטגן הוא יפה.

ככה זה התחיל, באמצע דצמבר 2001:

בסוף השבוע האחרון פורסם דבר מותו של מושתל לב מלאכותי – אדם בן 74 שזהותו נשמרה בסוד – במרכז הרפואי UCLA בלוס אנג'לס. האיש נפטר מכשל מערכות כללי, אבל לפני כן הספיק לחיות 56 יום עם לב עשוי פלסטיק וטיטניום בחזהו. דוברי החברה היצרנית, Abiomed, מסרו כי הם "מצדיעים לאדם האמיץ", שחי עם הלב המלאכותי מאז ה-17 באוקטובר. המוות של אותו מיסטר איקס היה השלישי במספר ברשימת הנפטרים, והשישי ברשימת המושתלים. שיעור הצלחה מאוד לא מעודד.

בנובמבר 2001 הוכתר הלב המלאכותי של אביומד, Abiocor שמו, כאחת מהמצאות השנה בידי השבועון "טיים". בנימוקי הבחירה נכתב: "האיכות האמיתית של המצאה אינה רק ביכולתה לתפקד כהלכה או הרעיון המרשים שביסוד תכנונה, אלא גם באיזו מידה היא עשויה לשנות את חיינו".

רוברט טולס, החולה הראשון שבגופו הותקן לב מלאכותי שלם, זכה לומר ל"טיימס": "אני מרגיש בסדר, אני רוצה להיות זמן רב יותר עם הנכדים. אני רוצה ללכת לדוג יחד איתם וללמד אותם את כל הדברים שלמדתי בגילם", וכן הלאה. תחזיות שלא נתגשמו, שכן טולס, שנותח ביולי, מת גם הוא, ב-30 בנובמבר 2001, 151 יום אחרי ההשתלה. בפרק זמן הזה הוא עוד הספיק לטייל מעט מחוץ לבית החולים, ולא יסף. סיבת המוות: דימום פנימי וכשל מערכות. החולה השלישי מת כבר ב-27 בנובמבר באותה שנה, במהלך ניתוח ההשתלה, מדימום יתר. אגב, גם אצל הנפטרים, הלב המלאכותי עצמו המשיך לתפקד כל אותו זמן.

ג'יימס קווין, בן 51, מושתל אחר, הצליח בינתיים ללכת ללא עזרה, וגם טום כריסטנסון, שקיבל לב פלסטיק ב-13 בספטמבר, מראה סימני התאוששות, לאחר שני אירועים של חום גבוה וחיבור למכשיר הנשמה. מאלה שנותרו בחיים, אחד חי עם הלב כבר כשמונים יום והשני כמאה יום (נכון לנובמבר 2001).

כמה זמן זה "תוחלת חיים"?

הרופאים המשתילים טוענים שהלב של אביומד הוא התקדמות טכנולוגית עצומה, אבל עדיין זקוק למעט "כיוונון עדין". המכשיר הזה, על כל חדשנותו, עדיין פרימיטיבי – וככזה הוא זוכה לקבלת פנים מעורבת אצל המשקיעים בחברה (שגרמו לירידה זמנית במניה שלה לאחר כל מקרה מוות של חולה). אין בכך כדי להעיד על כשל מערכות של הטכנולוגיה כולה, שהרי החולים לא מתו בגלל פעילות לא תקינה של המכשיר, אלא מסיבוכים. אבל אם כך, איך אפשר למדוד את שיעור ההצלחה? השאלה הזו תקפה, כמובן, לגבי כל ניסוי קליני הנערך בחולים סופניים-ממילא.

החברה עצמה הצהירה כי מטרת הניסוי היא "לבדוק אם המכשיר יכול להאריך את חייהם של חולים עם כשל לבבי סופני, שאין להם שום אופציות קליניות אחרות, ולספק להם איכות חיים טובה". ולכן, החולים היחידים שקיבלו לב כזה במסגרת הניסויים הקליניים הצטרכו לענות לתנאים הבאים: הם סבלו מכשל לבבי סופני, היו חולים מכדי לעמוד בהשתלת לב אנושי, והסיכויים שלהם להיוותר בחיים יותר מחודש ללא קבלת הלב היו נמוכים מ-30%. ואכן, קווין למשל, חי הרבה יותר מאשר השבוע שהוקצב לו לפני השתלת הלב.

כנגד עובדה מבורכת זאת עומד עניין הסיבוכים, ששני מקרי המוות מוכיחים כי עדיין לא בא אל פתרונו. סיבות המוות הן כשל מערכות ודימום פנימי, וזאת משום שהדם הבא במגע עם חומרים סינתטיים מפתח נטייה מוגברת ליצירת קרישים. המושתלים נאלצים ליטול תרופות המדללות את הדם כדי למנוע את הקרישה, אבל אז הם מפתחים סיכון לדימום פנימי. זה מה שהרג את טולס ואת חברו האלמוני, והמאבק הרפואי כעת, יותר משהוא סב על פעולת המכשיר עצמו, סב על תופעות הלוואי שלו.

יש הטוענים שאף מכשיר מלאכותי אינו יכול להחליף את הקצב והאופן של פעימות הלב הטבעיות. אבל אחד הרופאים המשתילים אמר: "זה כמו כל טכנולוגיה אחרת. הגירסאות הראשונות לא יעילות ומסורבלות. ככל שנצברים ניסיון ושעות פיתוח, הטכנולוגיה משתפרת".

הלב שפיתחה אביומד הוא טכנולוגיה מהפכנית באמת. אבל ככזה, הוא נדרש לעמוד בכל התנאים הרגילים שדורשת הטמעת טכנולוגיה חדשה. הוא צריך להיות הראשון בשוק, או לפחות הבולט ביותר – ואכן, הוא הראשון מסוגו. הוא צריך לזכות לביקוש בשוק, כלומר להוכיח שצרכנים פוטנציאליים באמת זקוקים לו – ולצרכנים הפוטנציאליים במקרה הזה אין הרבה ברירות, הם יאמצו אל חזם (תרתי משמע) כל פתרון חדש. נותרה שאלת המחיר – כל השתלה כזו עולה כ-70 אלף דולר, אבל את זה ישלמו כנראה חברות הביטוח הרפואי. ומבחינתן, ייתכן שהסכום הזה "יקוזז" מול עלויות האישפוז התכוף בחדרי טיפול נמרץ שהחולים היו עוברים בלי לב מושתל.

דרישה נוספת היא, שהמוצר צריך להסתדר יפה עם הרגולטור – מה שבינתיים עבד. שאלת החלופות שיש למוצר החדש היא לגיטימית גם כאן – מי קבע שצריך להשקיע במשאבה סינתטית דווקא, ולא בלב שגדל בגופו של חזיר פונדקאי, למשל? אבל השאלות האתיות הן תיאורטיות בלבד כיוון שכרגע, גידול איברים שלמים להשתלה ממקורות אורגניים גם הוא הליך שעדיין לא נשא פירות. ודרישה אחרונה לקבלה שלמה ומושלמת של הטכנולוגיה החדשה היא, שהמוצר צריך גם להגיע לבשלות טכנולוגית – וזו החוליה החסרה עדיין.

אנחנו העזים של 1995

מה בעצם הרבותא בלב המלאכותי של אביומד? הוא המכשיר הראשון שנועד להוות תחליף מלא ללב שכבר אינו יכול לפעום כראוי. קוראים לזה TAH (או Total Artificial Heart), ולא מדובר ברעיון חדש. הדור הראשון של לבבות מלאכותיים היה בעצם מכשירים קטנים שהושתלו בחזה, אבל נזקקו לחיבור ליחידות כוח גדולות, הנגררות אחרי החולה בעגלה מסורבלת. החיבורים החיצוניים גם גרמו לחולים לפתח זיהומים חמורים.

ב-1982 בוצעה ההשתלה הראשונה של TAH: רופא שיניים מסיאטל, בארני קלארק שמו, חי עם משאבת דם בתוך גופו למשך 112 יום. אחרי תקופה זו הפסיק הלב המלאכותי לפעול. ב-1984 בוצעה השתלה בחולה אחר, שהחזיק מעמד 620 יום וקבע שיא עולמי שלא נשבר עד היום. אבל אלה היו כאמור לבבות מהדור הישן, כאלה שהוציאו מתוך החזה אלקטרודות וצינורות, ונזקקו לקומפרסור חיצוני. ב-1995 הוענק לב מלאכותי לעז, בניסוי שנעשה באוניברסיטת טוקיו, ואף היא החזיקה מעמד 389 יום ושבקה חיים.

אותו לב שהושתל בקלארק, 7 Jarvik שמו, פותח באוניברסיטת יוטה, וזכה לממשיכי דרך. פיתוח נלווה בשם Symbion הושתל לראשונה בחולה ב-1985 , ובמשך חצי עשור זכו לקבלו 198 חולים. אבל אז קם ה-FDA והתערב – כל הניסויים בג'ארוויק 7 נעצרו בינואר 1990 בגלל "בעיות הקשורות לרישומים רפואיים ובקרת איכות". לא ברור בדיוק מה קרה שם, אבל בספטמבר של אותה שנה מכרה החברה המפתחת את הטכנולוגיה שלה לחברת CardioWest Technologies, והשתיים החלו לפעול יחדיו על שיפור המוצר. 162 חולים זכו כבר להשתלה משודרגת כזו, אך כאמור מדובר בתחליף לב מסורבל למדי. אף אחד מהלבבות המלאכותיים שפותחו לא החזיק מעמד בפעולה יותר ממספר חודשים.

כיוון שהטכנולוגיה הזו נרשמה ככישלון יחסי, עברה ההתמקדות המחקרית בתחום לפיתוח מכשירים המחליפים רק משאבת לב אחת מתוך השתיים הקיימות בגוף (אחת מזרימה את הדם מהגוף אל הלב, והשנייה מהלב אל הגוף). פיתוח כזה עשוי לסייע, כיוון שברוב מקרי הכשל הלבבי, רק משאבה אחת חדלה לפעול, בדרך כלל השמאלית. מכשירים חד-משאבתיים כאלה (LVADs), מושתלים בצד הלב עצמו, ולא במקומו, ומסייעים לו לשאוב דם.

המוצרים הללו נועדו בעיקר להקל על הלב המתקשה, לתת לו דחיפה קלה בעלייה. כמוהם כגשרים זמניים, הפועלים בזמן שהלב מחזיר לעצמו את יכולתו לפעום לבד, או עד שלב אנושי יהיה זמין להשתלה קבועה. גם הם נזקקים לחיבורים חיצוניים, מעין "חבלי טבור" שהחולה אינו יכול להינתק מהם, ומוליכים למכשיר חשמלי בחדר. אבל באופן פרדוקסלי, העובדה הזו דווקא מסייעת לפעילות תקינה של החברות המפתחות, כיוון שמכשיר המחליף רק משאבה אחת עשוי לגרור פחות סיבוכים.

מוצרים של חברות כמו Nimbus Group, Heartmate ו-Novacor, שהושתלו כבר אצל כמה אלפי חולים בעולם, הם קוצבי לב ולבבות חלקיים, חלקם מיועדים רק לתקופת מעבר עד ההשתלה. שיעור החולים הנותרים בחיים לאחר השתלת מוצרים אלה לא עלה מעולם על 30%, אבל כאמור מדובר בחולים שימיהם ספורים.

כאן נכנסת אביומד לתמונה: באוקטובר 1997 החלה החברה לשתף פעולה עם מכון הלב של טקסס (THI), במטרה לפתח לב מלאכותי הפועל על סוללה. הלב המלאכותי של אביומד, שבאמת ראוי לטעון לתואר TAH, ולא סתם "משאבה חד-כיוונית", הוא מערכת המתוכננת לחקות בדיוק את פעולת השאיבה והפמפום. שתי משאבות דם, שגודלן כגודל אשכולית, מסוגלות להעביר כל אחת יותר משמונה ליטר דם בדקה. בסיס המערכת עשוי טיטניום, ואילו המשאבות והצינורות שבמכשיר, שלהם יכולת תנועה, עשויים מחומר פלסטי גמיש שפותח בחברה. החומר הזה אמור להיות לא רעיל במגע עם דם, ומסוגל לעמוד ב-100 אלף פעימות לב ביום (כלומר, בקצב הטבעי).

אבל החידוש הגדול ביותר הוא, שהלב מחזיק את עצמו ללא סיוע חיצוני. הוא אינו מצריך חיווט מתחת לעור, וגם לא השתלה של קופסת סוללות, כפי שמצריך קוצב לב. כל הכבלים עוברים מעל העור. יחידת שליטה פנימית, הפועלת על סוללות, מווסתת את פעילות הלב, ומקבלת את כוחה מיחידה חיצונית, אליה יש צורך להתחבר לשם הטענה, פעם בשש שעות בערך. ועדיין, החולה יכול לנוע בחופשיות יחסית, למשך כחצי שעה בכל פעם, עד ההטענה הבאה. המערכת מתוכננת להגביר או להוריד את קצב הלב, כתגובה לפעילות הגוף ולצרכיו באותו זמן. במקרה של אי סדירות בפעילות הלב, המערכת מתריעה על כך ומספקת רישום של הפעילות הלא-סדירה.

מה שיקרה כעת נתון לשיקול דעתו של ה-FDA. נשאר רק להחזיק אצבעות לטולס, קווין וכריסטנסון, החולים שנותרו לפליטה, המסתובבים כעת עם מהפכה בתוך החזה.

 

 

 

עדכון, ינואר 2002:

אביומד מודיעה כי תערוך ניסויים קליניים בלב המלאכותי גם בישראל, לצד מדינות אחרות. היה זה המרכז הרפואי רבין שקיבל אישור לניסויים כאלה. אבל שם לא ממהרים להתחיל בניסויים בתחום, ומסרבים לומר אם זה יקרה בכלל.

 

עדכון, אוגוסט 2002:

דקה אחת של דומיה לזכרו של ג'יימס קווין, האיש שהסתובב במשך שנה כמעט עם לב מלאכותי שלם, חתיכת פלסטיק וטיטניום בתוך חזהו. לא מזמן לקה קווין בשבץ בבית החולים בדאנברס, מסצ'וסטס, ולאחר שלא הראה סימני התאוששות, נותק ממערכת ההחייאה. אביומד, היצרנית, פרסמה הודעת צער.

שלושה חולים שהושתל בהם הלב המלאכותי, המכונה AbioCor, הקדימו את קווין בדרך לעולם הבא – מקריסת מערכות ומשבץ. אחד מהם חי רק 56 יום, אחר שרד 151 יום, והשלישי נפטר כבר בזמן ניתוח ההשתלה. קווין עצמו, בן 52, הסתובב עם הלב מאז נובמבר 2001. לאחר פטירתו, נותרו נכון לעכשיו רק שני מושתלי אביוקור בחיים.

האם האביוקור מוכיח את עצמו? לעת עתה כבר אפשר לקבוע כי הוא ודאי מאריך את תוחלת החיים של החולים בהרבה מעבר למה שהרופאים צפו. כולם מתים בסוף, זה ברור, אבל השאלה היא לאיזו איכות חיים הם זוכים לאחר שלבם הטבעי כשל. יש לשאול גם מה הורג אותם (במקרה של אביוקור זו לא פעולת המוצר, שכן הלב המלאכותי המשיך לפעום גם לאחר שהחולים החזירו את נשמתם לבורא). ולאחר מכן יש לתהות האם ייכנס הלב הזה לשוק בידיעה שהתחייה היא זמנית, ושבכל זאת שווה לנסות.

עדכון, פברואר 2003:

טום כריסטרסון, החולה השני בעולם שבגופו הושתל הלב המלאכותי של אביומד, מת בשנתו. גורם המוות: שחיקת ממברנה במכשיר. כריסטרסון, בן 71, הספיק לחיות 17 חודש לאחר ההשתלה, משך הזמן הארוך ביותר שנרשם בלב הזה. יומיים לפני מותו הבחינו הרופאים בשינוי בתפקוד הלב, וניסו לטפל בכך ללא הועיל.
כריסטרסון הוא הראשון שנפטר מכשל בשיטה, מתוך תשעת האנשים קיבלו לב מלאכותי שלם עד עתה. משפחתו של אחד מהם תובעת את המטפלים, בטענה שלא נמסר להם כמה כאב וסבל יגרום המכשיר.

מה יעלה כעת בגורל הלב? בינתיים, ממשיכים לנוע. לאחרונה הושתל הלב בשני חולים נוספים, לאחר תקופה של שיפוצים ושפצורים בו. וכמו בכל תקדים היסטורי, מי שרוצה לראות באיש המת חלוץ, יראה בו חלוץ. אבל בכל מקרה, אבדות, במיוחד אם הן קשורות בלב אנוש, אי אפשר להשיב.